Gli autori di High and low performers in internal rotation after reverse total shoulder arthroplasty: A biplane fluoroscopic study ha cercato di confrontare le relazioni tridimensionali delle articolazioni omerotoraciche, scapolotoraciche e gleno-omerali in pazienti un anno dopo rTSA con e senza rotazione interna funzionale utilizzando la fluoroscopia biplanare.
Tutte le spalle avevano un rTSA in stile Grammont senza offset del centro di rotazione della glenosfera
I soggetti potevano eseguire la rotazione interna in adduzione con la mano a T12 o superiore (alto, N=7) o sotto la tasca dell’anca (basso, N=8).
Sono state misurate le posizioni scapolari e omerali:
Hanno scoperto che il Simple Shoulder Test era il più alto nel gruppo alto (11±1 contro 9±2).
Sia la domanda n. 3 (Riesci a raggiungere la parte bassa della schiena per infilare la camicia con la mano?) che la n. il gruppo basso (4/8) rispetto al gruppo alto (6/7).
Nella rotazione interna in posizione di adduzione, il gruppo alto ha mostrato una maggiore rotazione assiale dell’omero (>45°) e un cambiamento maggiore nell’inclinazione scapolare (15-30°) rispetto al gruppo basso.
In questo studio, il notching e il conflitto al di sotto della glenoide non sono stati trovati correlati alla rotazione interna in adduzione.
La conclusione è che sia la rotazione gleno-omerale che la mobilità scapolo-toracica contribuiscono in modo importante alla capacità di raggiungere la schiena dopo rTSA
Gli autori di un altro studio recente, Extension of the Shoulder is Essential for Functional Internal Rotation After Reverse Total Shoulder Arthroplasty, hanno proposto che la limitazione della portata dietro il corpo dopo RTSA potrebbe non essere principalmente correlata a un deficit di rotazione interna gleno-omerale, ma piuttosto a causa di una mancanza di estensione omerotoracica.
Cinquanta pazienti affetti da RTSA sono stati esaminati con particolare attenzione per raggiungere la parte posteriore del corpo: “raggiungere la tasca posteriore”, “igiene della toilette personale”, “infilare una camicia nei pantaloni dietro la schiena”, “tirare su i pantaloni dietro la schiena”. Per l’analisi, i pazienti sono stati divisi in un gruppo con scarsa estensione dietro il corpo (n=19) e un gruppo con una buona estensione dietro il corpo (n=31).
L’estensione attiva del braccio rispetto al corpo per le spalle opposte era simile in entrambi i gruppi (60±11 e 66±14) (misurata come mostrato di seguito).
Dopo RTSA, l’estensione omerotoracica attiva sul lato operato era in media di 55±14 gradi nelle spalle con un buon allungamento dietro il corpo e di 39±11 gradi nelle spalle con scarso allungamento dietro il corpo. Le differenze di estensione tra il lato RTSA e il lato controlaterale erano in media di 11 gradi per quelli con una buona portata dietro il corpo e di 21 gradi nelle spalle con scarsa portata dietro il corpo.
Nessun paziente con una buona portata dietro il corpo aveva un’estensione omerotoracica attiva inferiore a 40 gradi.
Gli autori hanno concluso che un buon allungamento dietro il corpo dopo RTSA richiede almeno 40° di estensione omerotoracica. Se la portata dietro il corpo non è soddisfacente nonostante i 40° di estensione omerotoracica, la restrizione della rotazione interna in estensione completa può essere il fattore limitante.
Commento: Questo è un documento importante perché sottolinea che mentre la capacità di raggiungere vari punti di riferimento anatomici dietro il corpo viene spesso definita “rotazione interna”, la situazione è un po’ più complessa perché le funzioni dietro il corpo dipendono dal movimento omerotoracico e omeroscapolare
L’importanza di distinguere il movimento omerotoracico e omeroscapolare è stata sottolineata in due articoli pubblicati nel 1992, Lassità dell’articolazione gleno-omerale normale: una valutazione quantitativa in vivo e Un sistema per descrivere le posizioni dell’omero rispetto al torace e il suo uso nella presentazione di diverse posizioni delle braccia funzionalmente importanti. In questi articoli, il movimento dell’omero rispetto al torace e il movimento dell’omero rispetto alla scapola sono stati monitorati separatamente e simultaneamente in soggetti viventi utilizzando ricevitori elettromagnetici collegati a perni inseriti nella scapola (S) e nell’omero (H ), mentre un trasmettitore era fissato al torace (T). Il collegamento diretto dei sensori all’osso ha evitato gli artefatti associati ai marker posizionati sulla pelle. Questo sistema ha consentito la registrazione in tempo reale delle relazioni a sei gradi di libertà tra l’omero, la scapola e il torace durante i movimenti attivi in vivo.
Alcuni dei risultati chiave di questi studi sono presentati nel libro del 1994, Practical Evaluation and Management of the Shoulder – una copia gratuita del quale può essere ottenuta qui.
Il piano del movimento omerale in relazione al piano del corpo insieme ai gradi di elevazione è stato registrato per ciascuna delle attività comuni della vita quotidiana.
I risultati possono essere visualizzati su un diagramma globale nelle proiezioni laterale e frontale come mostrato di seguito.
Ecco le posizioni omerotoraciche per le attività comuni. Si noti che, contrariamente alle altre attività, raggiungere la parte posteriore del corpo (infilarsi la camicia dietro – punto dorato nella figura sotto) richiedeva l’elevazione in estensione (cioè su un piano posteriore al piano del corpo). Tutte le altre funzioni erano svolte in piani anteriori al piano del corpo.
Questo risultato è riportato anche nella tabella sottostante
Di seguito sono mostrati i piani di elevazione omerotoracici necessari per sette delle funzioni del Simple Shoulder Test.
La discussione sopra riguarda il movimento dell’omero rispetto al piano del corpo.
Un’analisi simile può essere eseguita per il movimento dell’omero rispetto al piano della scapola.
e visualizzato su diagrammi globali scapolari omerali in cui il piano della scapola è il riferimento.
Si noti che raggiungere la schiena (infilare la camicia) richiede l’estensione omeroscapolare (punto d’oro).
Pertanto, la portata dietro il corpo richiede l’estensione omerotoracica (elevazione in un piano posteriore al piano del corpo) che è fornita dall’estensione omeroscapolare (elevazione posteriore al piano della scapola). Questo perché la capacità della scapola di “estendersi” sul torace è limitata.
Questa analisi dei movimenti relativi in vivo dell’omero, della scapola e del torace durante le funzioni della vita quotidiana rivela anche che raggiungere la schiena (infilarsi una camicia) richiede anche una rotazione interna dell’omero rispetto alla scapola (punto d’oro).
Da quanto precede possiamo concludere che i movimenti funzionalmente importanti che richiedono un allungamento dietro il corpo dipendono sia dall’estensione omerotoracica (che è strettamente correlata all’estensione omeroscapolare) sia dalla rotazione interna omeroscapolare.
Nel tentativo di ottimizzare la funzione dei nostri pazienti affetti da RTSA, dovremmo considerare se la contrazione dei muscoli del cinturino (che si trovano anteriormente all’articolazione gleno-omerale) durante RTSA possa essere una delle potenziali cause di estensione limitata e se il contatto tra la piccola tuberosità e il glenoide può essere una delle potenziali cause di rotazione interna omeroscapolare limitata.
Come sempre, c’è un compromesso. La combinazione di adduzione, rotazione interna ed estensione è riconosciuta come la posizione in cui è più probabile la lussazione di un RTSA: “Il semplice atto di allungarsi dietro per grattarsi il centro della schiena o (per le donne) slacciare una spallina del reggiseno può dislocare un impianto di spalla inversa. Questa azione pone il braccio in una posizione di estensione, adduzione (braccio vicino al corpo) e rotazione interna. (vedi questo link e questo link e questo link).
Puoi supportare la ricerca all’avanguardia sulla spalla che sta portando a una migliore assistenza per i pazienti con problemi alla spalla, fai clic su questo link.