Un paziente ha recentemente inviato questo limerick – sicuramente da condividere:
LIMERICK PER SOTTOSCAPOLARI
Questo muscolo è nascosto alla vista
Funziona per te giorno e notte
Quando inciampi e cadi
E non funzionerà affatto
Chissà se si può rimediare?
Il fallimento del sottoscapolare dopo l’artroplastica della spalla è una complicanza clinicamente importante che può compromettere sostanzialmente il comfort e la funzionalità della spalla.
Smonta e ripara
Come la maggior parte delle complicazioni, l’insufficienza sottoscapolare è meglio prevenire che curare. Il nostro approccio include il takedown usando un accurato peeling sottoscapolare, mantenendo intatta la capsula sottostante al tendine.
Dopo l’artroplastica, il tendine sottoscapolare e la capsula sottostante vengono riparati all’omero utilizzando almeno 6 punti di sutura passati attraverso fori di perforazione sicuri al margine del taglio della testa omerale.
Questa riparazione può essere rinforzata con una plicatura dell’intervallo dei rotatori.
Durante i primi due mesi dopo l’artroplastica della spalla, stiamo attenti ad allungare il paziente in flessione
ma NON in rotazione esterna per evitare di stressare la riparazione.
Diagnosi del fallimento
Poiché la risonanza magnetica e l’ecografia postoperatoria dopo l’artroplastica della spalla possono essere difficili da interpretare, la diagnosi di insufficienza sottoscapolare è spesso meglio formulata da
(1) storia – forza sul tendine riparato entro i primi due mesi dopo l’intervento chirurgico risultante da
una caduta sul braccio,
un allungamento improvviso o inaspettato nella rotazione esterna oltre la posizione della stretta di mano
una rotazione interna forzata (ad es. mentre si trattiene un cane che insegue a scoiattolo)
(2) esame fisico
maggiore rotazione esterna rispetto a quanto registrato in sala operatoria alla chiusura del caso
debolezza della distensione del ventre con il braccio di lato
(3) radiografie
sublussazione anteriore della testa omerale sulla glenoide vista sulla vista “verità” ascellare della spalla sinistra
Ricostruzione
Quando diagnosticato subito dopo la lesione, il sottoscapolare può spesso essere ricostruito con un allotrapianto del tendine del ginocchio passato attraverso fori nella tuberosità minore lateralmente.
e attraverso il tendine residuo medialmente
Il fissaggio dell’innesto alla tuberosità rafforza l’attacco sottoscapolare all’omero
e ripristina la stabilità dell’articolazione.
Ecco una variazione del metodo utilizzato in un caso la scorsa settimana, questa volta sulla spalla destra. L’innesto è stato prima fatto passare attraverso il foro inferiore nella tuberosità, quindi su attraverso il tendine sottoscapolare, quindi di nuovo giù attraverso il tendine sottoscapolare e quindi fuori dal foro superiore nella tuberosità minore. In questo caso l’innesto è stato utilizzato per sostenere una riparazione standard del tendine sottoscapolare al taglio del collo omerale.
I due arti dell’innesto passati attraverso la tuberosità minore sono stati quindi legati l’uno all’altro e fissati con suture di bloccaggio.
Un’alternativa al tentativo di ricostruzione di un sottoscapolare strappato è considerare una spalla totale inversa.
Recentemente è stato pubblicato un articolo sull’insufficienza del sottoscapolare:
I tassi di fallimento e gli esiti dopo l’artroplastica totale della spalla anatomica sono equivalenti indipendentemente dalla tecnica di riparazione del sottoscapolare
Hanno condotto uno studio retrospettivo su pazienti sottoposti a TSA anatomica primaria con tenotomia sottoscapolare utilizzando la riparazione transossea (TOR #=192) o la riparazione diretta del tendine primario (PTR #=114) di una tenotomia sottoscapolare.
Il “risultato primario studiato era l’insufficienza sottoscapolare clinica, definita come sublussazione anteriore dell’articolazione gleno-omerale, come si vede nelle radiografie laterali ascellari con scompenso clinico di accompagnamento, inclusi dolore e perdita di elevazione in avanti attiva e rotazione interna.””Pi pazienti non sono stati sottoposti a screening di routine mediante ecografia o risonanza magnetica per la valutazione integrità sottoscapolare. Inoltre, il test della forza di rotazione interna era basato sul manuale test muscolare. La valutazione clinica della forza di rotazione interna è piuttosto soggettiva e limitata perché quasi tutti i pazienti avevano una forza di rotazione interna di 4/5 o 5/5.” Sostanziale l’accento è stato posto sulla risposta del paziente a una domanda dell’ASESnucleo che chiede la capacità di svolgere attività funzionali di rotazione interna come indossare un reggiseno o lavare la schiena. Da notare che solo il 41,4% del gruppo TOR e il 33,3% del gruppo PTR hanno risposto con “non difficile”.
L’insufficienza sottoscapolare è stata riconosciuta in 13 pazienti (4,2% tra il gruppo TOR e il 4,4% nel gruppo PTR). Il reintervento è stato eseguito in 18 pazienti. Sfallimenti ubscapularis, complicazioni che non richiedevano un intervento chirurgico e reinterventi non lo erano significativamente diverso tra i due gruppi.
Commento: In questo studio retrospettivo su un database istituzionale sembra che i pazienti di questa serie potrebbero non essere stati esaminati di routine e sistematicamente per insufficienza sottoscapolare, ma piuttosto la diagnosi è stata dedotta dalle radiografie e dai punteggi ASES. È quindi possibile che il tasso di insufficienza sottoscapolare è stato sottovalutato.
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