Sindrome del pronatore rotondo

Dottor K Dhillon

introduzione

La sindrome del pronatore rotondo (PTS) è stata descritta per la prima volta da Henrik Seyffarth nel 1951. È causata dalla compressione del nervo mediano (MN) da parte del muscolo pronatore rotondo (PT) nell’avambraccio [1]. Il muscolo PT è un muscolo arrotondato che prona l’avambraccio (fig 1). Nella maggior parte dei casi (66%) nasce da due teste disuguali. La testa omerale più grande origina dalla parte superiore dell’epicondilo mediale e la testa ulnare più piccola origina dal processo coronoideo dell’ulna [2]. I due passano lungo l’avambraccio e formano un tendine comune che si inserisce nella diafisi radiale. Prima che le due teste si uniscano per formare il tendine comune, il nervo mediano passa tra di loro nel 74-82% dei casi. Il nervo innerva entrambe le teste dalle radici C6-7 [2]. L’assenza della testa ulnare più piccola è rara (14%) e l’assenza può ridurre il rischio di intrappolamento del nervo mediano [2-4]. Molte persone hanno altri segni fibrosi all’interno delle due teste del muscolo pronatore rotondo [2,5]. Il nervo interosseo anteriore si dirama quindi dal nervo mediano a circa 5-8 cm distalmente dall’epicondilo mediale.

Fig. 1

Eziologia

Movimenti rapidi e ripetitivi di presa o pronazione possono causare ipertrofia del muscolo pronatore rotondo e intrappolamento del nervo mediano, specialmente in quegli individui che hanno segni fibrosi aggiuntivi [6]. La sindrome del pronatore rotondo può svilupparsi dopo un trauma locale, compressione da uno schwannoma e in pazienti sottoposti a terapia anticoagulante e dialisi renale [6-8]. La fibrosi lacerta stretta, nota anche come aponeurosi bicipitale, può esacerbare i sintomi della sindrome del pronatore rotondo.

Epidemiologia

La sindrome del pronatore rotondo è una condizione rara con meno di 1 caso ogni 100.000 all’anno. Può essere facilmente trascurato e scambiato per la più diffusa sindrome del tunnel carpale (CTS) [9,10]. È comune nella quinta decade. Uno studio ha riportato una maggiore prevalenza della sindrome del pronatore rotondo negli uomini [9].

Presentazione clinica

La sindrome del pronatore rotondo può manifestarsi con dolore nell’aspetto volare dell’avambraccio. Il dolore è aggravato dalla pronazione contro resistenza dell’avambraccio e dalla flessione del gomito. Il segno del tinel può essere positivo sul bordo prossimale del pronatore rotondo [6]. Il paziente può lamentare una significativa debolezza. L’atrofia dei muscoli innervati dal nervo mediano è rara nella sindrome del pronatore rotondo. Non è rara una lieve debolezza del flessore lungo del pollice e dell’abduttore breve del pollice, con un certo coinvolgimento del flessore profondo delle dita delle 2 e 3 dita e dell’opponente del pollice. Il pronatore rotondo è solitamente risparmiato perché riceve l’innervazione prima che il nervo mediano lo perfori. La perdita sensoriale è variabile. La perdita sensoriale coinvolge il palmo della mano. Può simulare la perdita sensoriale associata a una sindrome del tunnel carpale, inclusa l’eminenza tenar, il pollice, l’indice, il medio e l’anulare. Il test del phalen è positivo sul muscolo pronatore rotondo nel 50% dei casi [6].

Valutazione

Gli studi sulla conduzione nervosa (NCS) dovrebbero essere eseguiti nella sindrome del pronatore rotondo per escludere altre neuropatie, ma raramente mostrano anomalie [1]. Nei pazienti con sintomi gravi e assonali, le ampiezze sensoriali e motorie sono ridotte più delle velocità di conduzione [6,9].

Le anomalie dell’elettromiografia (EMG) si verificano nel flessore lungo del pollice e nel flessore profondo delle dita fino al 2° e 3° dito, meno spesso nel flessore superficiale delle dita e nell’abduttore breve del pollice e solo raramente nel pronatore rotondo. Reperti elettrodiagnostici anomali si riscontrano in circa il 10% dei pazienti con sindrome del pronatore rotondo [7,11].

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si pone con la neuropatia da compressione del nervo interosseo anteriore (sindrome di Kiloh-Nevin), la sindrome del tunnel carpale e lo stiramento del pronatore rotondo.

Trattamento

Il trattamento conservativo comprende riposo, modifica delle attività che esacerbano i sintomi, splintaggio, farmaci antinfiammatori non steroidei e iniezioni locali di corticosteroidi [2,12]. Il trattamento conservativo deve essere condotto per almeno 6 settimane. Se da 3 a 6 mesi di trattamento conservativo falliscono, di solito è necessario un intervento chirurgico.

Il trattamento chirurgico è necessario quando il paziente è sintomatico, presenta uno o più risultati oggettivi all’esame obiettivo, come debolezza o atrofia motoria, e presenta anomalie agli studi elettrodiagnostici [12]. Durante l’intervento chirurgico, l’esplorazione del nervo mediano nell’avambraccio viene eseguita con il rilascio del muscolo pronatore rotondo e di tutte le altre strutture di compressione come il legamento di Struthers, lacertus fibrosis e/o la fascia del flessore superficiale delle dita [12].

Diagnosi differenziale

Alcuni autori combinano la sindrome del pronatore rotondo con le seguenti sindromi da intrappolamento del nervo mediano prossimale a causa della loro presentazione clinica simile [7,11]:

1. Intrappolamento del legamento di Struthers – In questa sindrome, il nervo mediano è compresso da un legamento che va dall’epicondilo mediale a uno sperone osseo su un omero distale mediale, che è presente solo nell’1-2% della popolazione. La supinazione dell’avambraccio e l’estensione del gomito esacerbano il dolore all’avambraccio e le parestesie nelle dita mediane innervate. Anche il polso radiale può essere diminuito poiché l’arteria brachiale corre vicino al nervo mediano.

2. Intrappolamento della fibrosi del lacerto ipertrofico (aponeurosi bicipitale) – Questa è la fascia che attacca il bicipite all’ulna e si sovrappone al nervo mediano nell’avambraccio prossimale. Il dolore all’avambraccio e le parestesie nelle dita innervate del nervo mediano sono esacerbati dalla flessione contro resistenza del gomito con l’avambraccio in supinazione.

3. Intrappolamento del muscolo del ponte sublimo del flessore superficiale delle dita. Il dolore all’avambraccio e le parestesie nelle dita mediane innervate sono aumentati dalla flessione contrastata dell’articolazione interfalangea prossimale del dito medio mentre le altre dita sono tenute in estensione.

La sindrome da intrappolamento del nervo mediano più comune è la sindrome del tunnel carpale. La sindrome del pronatore rotondo deve essere distinta dalla sindrome del tunnel carpale, dalla sindrome del nervo interosseo anteriore, dalla lesione del plesso brachiale e dalla radicolopatia cervicale.

La sindrome del pronatore rotondo ha una perdita sensoriale nell’intera distribuzione del nervo mediano a differenza della sindrome del tunnel carpale, dove la sensibilità è risparmiata sull’eminenza tenar perché il ramo cutaneo palmare lascia il nervo mediano prossimalmente al tunnel carpale ma distale al muscolo pronatore rotondo. I sintomi della parestesia notturna sono solitamente assenti nella sindrome del pronatore rotondo [4]. L’ampiezza del nervo mediano può diminuire nell’avambraccio, ma le latenze motorie e sensoriali distali sono normali nella sindrome del pronatore rotondo, tranne quando è associata CTS [1,9,13,14].

A volte viene diagnosticata la sindrome del tunnel carpale e la sindrome del pronatore rotondo più prossimale viene persa quando entrambi sono presenti nello stesso arto [14]. Pertanto, nei pazienti con sindrome del tunnel carpale, la sindrome del pronatore rotondo deve essere esclusa se il paziente deve sottoporsi a un intervento chirurgico [9,14].

Nella sindrome del nervo interosseo anteriore, non c’è perdita sensoriale mentre nella sindrome del pronatore rotondo c’è perdita sensoriale e in alcuni casi, la sindrome del pronatore rotondo può avere solo lievi parestesie nella distribuzione del nervo mediano. Clinicamente, sia nella sindrome del tunnel carpale che nella sindrome del pronatore rotondo, il paziente presenta un’incapacità di flettere la falange distale del pollice, dell’indice e del medio e c’è debolezza della pronazione.

In caso di radicolopatia cervicale o lesione del plesso brachiale, l’esame rivelerà una debolezza in altri muscoli al di fuori del territorio del nervo mediano. Il dolore al collo che si irradia al braccio suggerisce la presenza di radicolopatia cervicale.

Prognosi

Un buon recupero si verifica nei pazienti sottoposti a rilascio del pronatore rotondo per la sindrome del pronatore rotondo. I pazienti tornano al servizio leggero in circa 3 settimane e al servizio regolare in circa 6 settimane [12]. La terapia occupazionale accelera il recupero ed è particolarmente utile nei pazienti che hanno debolezza residua.

Complicazioni

Le complicanze del trattamento chirurgico sono rare. In uno studio di Svernlövone et al [15] dove 72 pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico per intrappolamento del nervo prossimale dell’avambraccio, non sono state registrate complicanze. Il tasso complessivo di soddisfazione postoperatoria è stato del 59%. Le possibili complicanze della chirurgia includono infezione, formazione di sieromi/ematomi e lesioni ai nervi.

Riferimenti

1. Lacey SH, Soldatis JJ. Sindrome del pronatore bilaterale associata a capi anomali del muscolo pronatore rotondo: un caso clinico. J Hand Surg Am. 1993 marzo;18(2):349-51.

2. Olewnik Ł, Podgórski M, Polguj M, Wysiadecki G, Topol M. Variazioni anatomiche del muscolo pronatore rotondo in una popolazione dell’Europa centrale e suo significato clinico. Anat Sci Int. 2018 marzo;93(2):299-306.

3. Vymazalová K, Vargová L, Joukal M. Variabilità del muscolo pronatore rotondo e suo significato clinico. Rom J Morphol Embryol. 2015;56(3):1127-35.

4. Nebot-Cegarra J, Perez-Berruezo J, Reina de la Torre F. Variazioni del muscolo pronatore rotondo: ruolo predispositivo all’intrappolamento del nervo mediano. 1991-1992Arch Anat Histol Embryol. 74:35-45.

5. Hsiao CW, Shih JT, Hung ST. Sindrome del tunnel carpale concomitante e sindrome del pronatore: uno studio retrospettivo di 21 casi. Res. Orthop Traumatol Surg. Febbraio 2017;103(1):101-103.

6. Hartz CR, Linscheid RL, Gramse RR, Daube JR. La sindrome del pronatore rotondo: neuropatia compressiva del nervo mediano. J Bone Joint Surg Am. 1981 luglio;63(6):885-90.

7. Afshar A. Sindrome del pronatore dovuta a Schwannoma. J Microchirurgo Mano. Giu 2015;7(1):119-22.

8. Farrell H.F. Dolore e sindrome del pronatore rotondo. Bull Hosp Giunto Dis. 1976 aprile;37(1):59-62.

9. Asheghan M, Hollisaz MT, Aghdam AS, Khatibiaghda A. La prevalenza del pronatore rotondo tra i pazienti con sindrome del tunnel carpale: studio trasversale. Int J Biomed Sci. 2016 settembre;12(3):89-94.

10. Bair MR, Gross MT, Cooke JR, Hill CH. Diagnosi differenziale e intervento dell’intrappolamento del nervo mediano prossimale: problema del caso di un residente. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 settembre;46(9):800-8.

11. Olehnik WK, Manske PR, Szerzinski J. Compressione del nervo mediano nell’avambraccio prossimale. J Hand Surg Am. 1994 gennaio;19(1):121-6.

12. Carter GT, MD Weiss. Diagnosi e trattamento dell’intrappolamento del nervo radiale e mediano prossimale correlato al lavoro. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015 agosto;26(3):539-49.

13. Bridgeman C, Naidu S, Kothari MJ. Presentazione clinica ed elettrofisiologica della sindrome del pronatore. Elettromiogr Clin Neurofisiolo. 2007 marzo-aprile; 47(2):89-92.

14. Bilecenoglu B, Uz A, Karalezli N. Possibili strutture anatomiche che causano neuropatie da intrappolamento del nervo mediano: uno studio anatomico. Acta Orthop Belgio. Aprile 2005;71(2):169-76.

15. Svernlöv B, Nylander G, Adolfsson L. Risultato riferito dal paziente del trattamento chirurgico degli intrappolamenti nervosi nell’avambraccio prossimale. Avv. Ortop. 2011;2011:727689.